החזר הוצאות בגין פינוי באמבולנס של ניידת טיפול נמרץ, או אמבולנס רגיל, לצורך הגעה לבית החולים, נקבע על פי חוזר מנהל רפואה 'פינוי והעברת מבוטחי קופת חולים – הסדרים כספיים', ועל פי חוק הבריאות הממלכתי. בהתאם לנסיבות האירוע, זכאי המבוטח להחזר השתתפות מלאה או חלקית בהוצאות הפינוי, ובהתאם לפינוי באמבולנס פרטי או אמבולנס של מד"א.
עד 2010, הזכאות לקבלת החזר פינוי אמבולנס, לחולי אפילפסיה, היה מותנה בהתרחשות ההתקף במקום ציבורי. אך ביולי 2010 עודכן סל השירותים למבוטחי קופת חולים כללית, והבשורה לחולים, שחוו אובדן הכרה בעקבותיו הוזמן עבורם אמבולנס, זכאים לקבלת החזר מלא בגין הפינוי באמבולנס, גם אם האירוע התרחש במקום פרטי וגם אם ההגעה לבית החולים לא הסתיימה באשפוז.
ההחזר מותנה בהגדרה המתועדת של התקף אפילפטי, וההנחיה החדשה התקבלה מגב' יעל נטר, הממונה על סל השירותים בקופה. ראשי האגודה הישראלית לאפילפסיה בירכו על השינוי לטובת החולים, ופועלים לשינוי והרחבת סל השירותים בהתאם בכל קופות החולים.
אופן קבלת החזר בגין פינוי באמבולנס
מבוטח קופת חולים נדרש לשלם מכיסו את מלוא הסכום לחברת האמבולנס, ובתוך חודשיים ממועד הפינוי עליו להסדיר את קבלת ההחזר מול קופת החולים בה הוא מבוטח. לכן יש לפנות לקופת החולים בהקדם ככל הניתן לאחר הפינוי לבית החולים, להציג דו"ח פינוי וחשבון המסדיר את קבלת התשלום. בנוסף יש לברר בקופת החולים את נושא זכרות ההשתתפות מעבר להנחיות הכלליות של כל קופה, במסגרת הביטוח המשלים בו מחזיק המבוטח.
גובה ההחזר נקבע בהתאם לתעריף מד"א, לבית החולים הקרוב ביותר להתרחשות האירוע. את התעריפים המדויקים להחזר הוצאות הפינוי באמבולנס ניתן למצוא באתר מד"א, אך ההנחיות הכלליות הן שחולי אפילפסיה שחוו התקף, ומתגוררים במרחק נסיעה ארוך מבית החולים, זכאים לתעריפים שונים.
קבלת החזר בגין פינוי שהסתיים באשפוז או מקרה שהסתיים ללא אשפוז
במקרה בו הפינוי לבית החולים הסתיים באשפוז, והמבוטח מתגורר במרחק קצר מבית החולים, הוא זכאי לקבלת החזר מלא של התשלום למד"א, על חשבון קופת החולים. קבלת ההחזר מתבצעת מול סניף הקופה עם הצגת גיליון שחרור מבית החולים וקבלת אישור מהקופה בנוגע להעברה ישירה של התשלום למד"א.
במקרה בו הפינוי לבית החולים לא הסתיים באשפוז, והנסיעה התרחשה באמבולנס רגיל, המבוטח אינו זכאי לקבלת החזר מקופת החולים. אין משמעות למשך השהייה של החולה בחדר המיון. בהתאם לנסיבות, תקבע קופת החולים אם הוא זכאי או לא זכאי לקבלת החזר, ובמקרה שימצא זכאי, הוא יקבל החזר חלקי.
במקרה בו הפינוי לבית החולים התבצע באמצעות אט"ן או נט"ן, זכאי המבוטח לקבלת מחצית התשלום של תעריף מד"א. ההחזר מתבצע מול קופת החולים באמצעות הצגת המסמכים הרלוונטיים כגון אישור מד"א וגיליון שחרור מבית החולים. הוא משלם את חלקו בהוצאות הפינוי, ומקבל אישור מהקופה על העברה ישירה של התשלום למד"א.
ראו גם:
